Кардиомиопатия у кошек
Классификация и основная характеристика Кардиомиопатии у кошек — это довольно разнообразная группа заболеваний, которые можно классифицировать по различным критериям. Наиболее часто используемая ветеринарными специалистами классификация кардиомиопатий основана на учете морфологических и функциональных характеристик, а также особенностей поражения сердца. В соответствии с такой классификацией все известные кардиомиопатии делят на четыре группы: гипертрофические, дилятационные. облитерирующие и неклассифицируемые.
- Гипертрофическая форма кардиомиопатий характеризуется гипертрофией миокарда, причем чаще всего и в наибольшей степени поражаются свободная стенка левого желудочка и/или межжелудочковая перегородка.
Гипертрофия миокарда может быть симметричной или ассиметричной, или же она локализуется в области, прилегающей к нижней части аорты, у основания или верхушки сердца — такие ее варианты называют «сегментарными» К числу НСМ относятся первичные формы; некоторые из них, как стало известно, имеют генетическую природу. Подробнее мы рассмотрим их ниже. У кошек также встречаются вторичные НСМ; особенно к ним предрасположены животные с гипертиреоидизмом, системной гипертонией, акромегалией, миокардитом и инфильтрационными опухолями сердца.
- Дилятационная форма кардиомиопатий у кошек встречается значительно реже по сравнению с гипертрофической. Она бывает первичной или вторичной. Вторичные дилятационные кардиомиопатии вызывают две причины: миокардит, развившийся из-за кардиотоксического действия адриамицина и дефицит таурина. Кардиомиопатия, вызванная последней причиной, в настоящее время встречается у кошек тоже довольно редко, поскольку таурин добавляют практически во все готовые корма.
LVFW: свободная стенка левого желудочка LV: полость левого желудочка
К кардиомиопатиям относят все заболевания миокарда, которые не являются вторичными по отношению к болезням других отделов сердечно-сосудистой системы. Кардиомиопатии считают первичными, если их причина остается неизвестной или недостаточно точно идентифицирована. Заболевания миокарда относят к вторичным, если установлена их этиология.
У кошек описана также дилятационная кардиомиопатия, сопровождающаяся поражением только правой половины сердца.
Облитерирующая форма кардиомиопатий с различными фенотипическими проявлениями характеризуется диастолической дисфункцией миокарда, вызванной фиброзом эндокарда или, что встречается еще чаще, эндомиокардиофиброзом. Этиология описанных случаев RCM остается неизвестной. Фиброз миокарда может иметь рубцовую природу и возникать как вторичный патологический процесс при иммунных заболеваниях, вирусных инфекциях и воспалениях.
- Промежуточная форма кардиомиопатий объединяет все случаи патологии миокарда, которые нельзя отнести к остальным трем формам кардиомиопатий. К этой категории кардиомиопатий также относятся первичные заболевания, ассоциированные с гипертрофией или дилятацией, а также с различными типами инфильтративных процессов.
В одном из исследований изучали приобретенные сердечно-сосудистые болезни, которые диагностировали у кошек с помощью эхографического допплеровского метода в Кардиологическом центре Национальной ветеринарной школы в Альфорте в период с 2001 по 2005 год. Первичную НСМ признали наиболее распространенной: в ходе этого исследования ее диагностировали у 197 из 305 кошек, что составляет более 85% всех первичных кардиомиопатий.
Генетическая предрасположенность
Известно о наличии генетической предрасположенности к НСМ у кошек, особенно пород мэйн-кун, американская короткошерстная и персидская. С другой стороны, НСМ крайне редко регистрируют у кошек сиамской, бурманской и абиссинской пород. Совсем недавно в США установили врожденную форму болезни в питомнике кошек породы мэйн-кун. У заболевших животных выявили мутационное изменение гена, кодирующего миозин-связывающий белок С, и определили, что эта мутация является доминантной аутосомальной и передается из поколения в поколение с вариабельной степенью наследования. Другую мутацию того же гена недавно идентифицировали у кошек породы рогдолл.
Пол кошек также относится к факторам, влияющим на предрасположенность к НСМ. В подавляющем большинстве случаев данную патологию сердца диагностируют у котов. Возраст, напротив, не оказывает столь значительного влияния на инцидентность этого заболевания: оно поражает животных в возрасте от трех месяцев до 17 лет.
При характерной для НСМ гипертрофии левого миокарда происходит в основном изменение функции миокарда во время диастолы, которое проявляется, по крайней мере первоначально, в самом начале диастолы и на второй - конечной фазе диастолы. Вследствие гипертрофии миокарда и фиброзных поражений, которые часто возникают при НСМ, эластичность миокарда понижается, что индуцирует изменение конечной фазы диастолы. Кроме того, из-за нарушения коронарного кровообращения и ишемии миокарда, ассоциированной с относительным снижением соотношения масс коронарных сосудов и миокарда, также происходит нарушение фазы расслабления.
Дисфункция миокарда, проявляющаяся во время диастолы, в итоге приводит к дилятации левого предсердия вследствие затрудненного опорожнения предсердия во время диастолы, влекущего за собой развитие недостаточности левого предсердия и общей сердечной недостаточности на терминальной стадии патологического процесса. Дилятация левого предсердия часто усиливается слоистостью митрального клапана кошек, которая индуцирует митральный систолический отток крови. Последний, в свою очередь, усугубляется в результате нарушений динамики, сопровождающихся обструктивной - гипертрофией.
Недавно завершившиеся исследования, которые проводили с применением современной аппаратуры для ультразвукового сканирования, показали, что систолическая дисфункция сердца, ассоциированная с диастолической дисфункцией, встречается у кошек в более раннем возрасте, чем считалось прежде. Это может быть обусловлено ранним развитием застойной сердечной недостаточности.
Артериальная тромбоэмболия, представляющая собой частичную или полную закупорку артерии сгустком крови, сформированным в дистальных частях сердечно-сосудистой системы, является еще одним потенциально возможным осложнением НСМ. Анализ результатов ретроспективного исследования 100 случаев артериальной тромбоэмболии кошек показал, что наиболее частой причиной данного осложнения является НСМ. Первичные тромбы чаще всего образуются в левом предсердии, иногда в левом желудочке и значительно реже в правой половине сердца в период, предшествующий их расширению. В подавляющем большинстве случаев тромбы завершают свой путь миграции по сердечно-сосудистой системе в месте ветвления аорты, что влечет за собой ишемическую нейропатию обеих тазовых конечностей. У некоторых животных наблюдают эмболию других сосудов. Врожденная сердечная недостаточность и сердечная аритмия часто сопровождаются возникновением артериальной тромбоэмболии.
Метаболизм жирных кислот
Жирные кислоты служат основным источником энергии сердца. Нарушения их метаболизма нередко влекут за собой кардиопатии, в том числе ряд форм гипертрофической кардиомиопатии человека. При дилятационной кардиомиопатии у людей зарегистрировали дефицит CD 36 — этот фактор выполняет функции транспортера жирных кислот, которые, как уже говорилось выше, обеспечивают энергией миокард.
Для подтверждения роли коротко - и среднецепочечных жирных кислот в патогенезе НСМ у кошек необходимы дополнительные исследования.
Первый этап диагностики НСМ состоит в тщательном клиннческом обследовании пациента, в ходе которого особое внимание уделяют аускультациии: она лучше, чем какой-либо другой метод диагностики, позволяет выявлять изменения работы сердца : тахиаритмию, шумы, возникающие у верхушки сердца во время систолы и обычно хорошо прослушиваемые в области грудины, сердечные шумы, возникающие в основании левой половины сердца при подклапанной обструкции аорты а также ритм галопа. Однако отсутствие сердечных шумов не исключает возможности наличия у обследуемой кошки гипертрофической кардиомиопатии — такое сочетание патологических нарушений встречается приблизительно у 40% больных кошек. Почти у половины кошек с НСМ имеется застойная сердечная недостаточность, асцит i-ши, что бывает реже, кашель. Болезнь изредка сопровождается внезапным! обмороками.
Эхокардиографическое исследование предоставляет подтверждение наличия у животного гипертрофии миокарда, таких осложнений, как левого предсердия, а также нарушений гемодинамики, не удается обнаружить какие-либо нарушения. Тканевое допплеровское сканирование, проведенное в режиме 2D, позволяет выявить в таких случаях основные диастолы, проявляющиеся инверсией при наличии выраженного постсистолического сокращения Спустя 1 году кошки выявили гипертрофию левой стенки желудочка перегородки. LVFW: свободная стенка левого желудочка Ш: межжелудочковая перегородка RV: полость правого желудочка LV: полость левого желудочка,, - повышенного давления в легочной артерии). Диагностировать раннюю стадию НСМ можно с помощью тканевого допплеровского исследования, которое в ряде случаев обеспечивает выявление диастолических и систоло-диастолических нарушении функций миокарда задолго до того, как удается диагностировать париетальную гипертрофию сердца посредством обычного ультразвукового сканирования. Этот диагносгаческий метод оказывается особенно полезным при обследовании животных, предназначенных для племенного разведения, а также при подозрениях на гипертрофию стенки миокарда.
В настоящее время появилась возможность применять ДНК-тестирование для выявления у кошек породы мэйн-кун мутаций гена, кодирующего MYBPC3. Этот тест позволяет дифференцировать животных, гомозиготных по данному гену, от гетерозиготных или гомозиготных по его мутации. Однако установление у животного какого-либо из перечисленных выше генетических статусов не позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие заболевания миокарда. Данные, собранные более чем за два года в результате полного клинического обследования, ультразвукового и тканевого допплеровского сканирований кошек породы мэйн-кун, показали, что часть животных, гетерозиготных по гену, кодирующему MYBPC3, может оставаться клинически здоровыми на протяжении многих лет, демонстрируя отсутствие симптоматики. И наоборот, в редких случаях у кошек, отнесенных на основании генетического тестирования к нормальным, при ультразвуковом и/или тканевом допплеровском сканировании выявляют признаки НСМ. Это свидетельствует о том, что данная патология обусловлена не одной лишь мутацией упомянутого выше гена. Наиболее практичным подходом в такой ситуации следует считать одновременное применение ДНК-тестирования в сочетании с ультразвуковым сканированием.
Прогнозирование исхода болезни и принципы ее лечения
Гитертрофическая кардиомиопатия у кошек — тяжелое заболевание, которому могут сопутствовать такие опасные осложнения, как застойная сердечная недостаточность, артериальная тромбоэмболия и сердечная аритмия, угрожающая внезапным летальным исходом. В ходе ретроспективного исследования, которое провели Раш с соавторами на 260 кошках с НСМ, медиана времени выживания для животных, проживших более 24 часов, составила 709 дней. Выживаемость у животных, у которых отсутствовала симптоматика НСМ, была выше, чем у клинически больных кошек Как следствие, продолжительность жизни пациентов с тромбоэмболией составляла в среднем 184 дня. Тяжесть осложнения НСМ тромбоэмболией у кошек выявленная и в других исследованиях, в том числе в проведенном Смитом с соавторами, отразилась на выживаемости животных: она в среднем составила 117 дней, а при сопутствующей сердечной недостаточности — всего 77 дней.
Лечение гипертрофической кардиомиопатии основано на применении различных классов лекарственных препаратов : ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента, ингибиторов кальция, относящихся к группе бензотиазепинов, и бета-блокаторов. Кошек с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью целесообразно лечить ингибиторами ангиотензин-конвертирующего фермента. Об этом свидетельствуют результаты работы, которую Фокс с соавторами провели одновременно в нескольких ветеринарных центрах с целью объективной оценки эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у кошек. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять терапевтическую эффективность каждого из этих классов лекарственных препаратов для лечения гипертрофической кардиомиопатии у кошек
Кардиомиопатия, вызванная дефицитом таурина
До конца 1980-х годов в различных популяциях кошек чаще диагностировали не НСМ, а дилятационную кардиомиопатию - Расширение наших знаний о потребностях кошек в таурине привело к тому, что инцидентность DCM у них значительно снизилась.
Молекула таурина не образует пептидных связей, что делает невозможным образование из этой аминокислоты белков. В свободной форме таурин обнаруживают преимущественно в поперечно-полосатой мускулатуре, центральной нервной системе, сетчатке глаз и:
- Уменьшают сердечные пред - и постнагрузку, что способствует снижению тяжести симптомов сердечной недостаточности
- Оказывают антиишемическое действие, проявляющееся снижением постнагрузки и расширением коронарных сосудов
- Оказывают антигипертоническое действие и снижают интенсивность ремоделирования - Беназеприл : по 0,5 мг/кг массы тела, 1 раз в день перорально
- Имидаприл : по 0,5 мг/кг массы тела, 1 раз в день перорально. Сообщалось об отсутствии побочных эффектов при длительном применении этого препарата
- Эналаприл: по 0,5 мг/кг массы тела, 1 или 2 раза в день перорально
- Рамиприл: по 0,125 мг/кг массы тела 1 раз в день перорально
Блокаторы кальциевых каналов из группы бензотиазепинов Непосредственно улучшают диастолическую функцию
Проявляют умеренное хронотропное действие, оказывают положительный эффект при нарушениях диастолы и ишемии Дилтиазем:
- форма с кратковременным действием: по 1,75-2,5 мг/кг массы тела 3 раза в день или по 7,5 мг на кошку в день 3 раза в день перорально
- форма с пролонгированным действием: по 5-10 мг/кг/день 1 раз в день перорально
Бета-блокаторы - Оказывают непрямое благоприятное действие при нарушениях диастолы и ишемии в основном вследствие повышения времени заполнения кровью желудочков и коронарных сосудов
- Их применение показано при НСМ, сопровождающейся выраженными тахиаритмией или систолическим субаортальным градиентом
- Пропранолол не рекомендуется применять в случаях сердечной недостаточности, так как он блокирует бета2-рецепторы - Пропранолол: по 0,1 - 1 мг/кг массы тела 2 или 3 раза в день или по 2,5-5 мг на кошку в день 2-3 раза в день перорально
- Атенолол: по 0,2-1 мг/кг массы тела 1 или 2 раза вдень или по 6,25-12, мг на кошку вдень 1 или 2 раза вдень перорально
Потребность в получении таурина с кормом - уникальная особенность метаболизма кошек. Причем на уровень этой потребности оказывает влияние влажность рациона. Оценка интенсивности ферментативных процессов, происходящих в кишечнике, по концентрации водорода в выдыхаемом кошками воздухе показала, что влажные корма способствуют размножению бактерий, входящих в состав кишечной микрофлоры, что влечет потребление ею большего количества таурина по сравнению с тем, которое потребляет микрофлора кишечника животных, получающих только сухие корма. Потери таурина определяются уровнем содержания белка в рационе, а также температурным режимом приготовления корма. Этим объясняется необходимость включения в состав влажных кормов большего количества таурина, чем в сухие корма.
- В миокарде он выполняет функции защиты мембран и регуляции сокрашешш мышечных волокон. Поэтому недостаточное потребление кошками таурина может стать причиной нарушений функционального состояния миокарда, что в свою очередь приводит к развитию такого осложнения, как застойная сердечная недостаточность.
Генетическая предрасположенность
Таурин первоначально синтезируется в печени из серосодержащих аминокислот — метионина и цистеина под действием ряда ферментов, в том числе цистеиндиоксигеназы и декарбоксилазы. В организме кошек биосинтез таурина из его предшественников недостаточен для потребностей в этой аминокислоте, поскольку у животных данного вида активность печеночных ферментов очень низка. Поэтом)' кошки должны потреблять таурин в достаточном количестве с кормом.
Потери таурина организмом кошки в процессе метаболизма весьма значительны. Кошки, как и собаки, используют для конъюгации желчных кислот только таурин, в то время, как человек и крыса - также:: глицин. Таким образом, у кошек значительная часть неконъютированного таурина не попадает в гепато-энтеральную систему' циркуляции и теряется с фекалиями.
Почему кошка утратила способность к синтезу некоторых необходимых ей питательных веществ, в том числе таурина? Таурин относится к числу аминокислот, которые содержатся в тканях животных в большом количестве. Поэтому живущая в естественных условиях кошка не может испытывать в нем дефицита. В таких условиях неоправданны затраты энергии на образование таурина в ее организме. Как следствие, у кошки развились альтернативные варианты метаболизма, основанные на дезаминировании и десульфировании цистеина, что помогает ей получать энергию при катаболизме серосодержащих аминокислот, а не таурина.
Активность ферментов цистеиндиоксигеназы и декарбоксилазы цистеинсульфоновой кислоты у кошек низка, что в значительной степени ограничивает синтез таурина. Цистеин метаболизируется до пирувата, который служит энергетическим субстратом.
Патофизиологические осложнения дефицита таурина
Если содержание таурина в корме, получаемом кошкой, становится недостаточным, то концентрация этой аминокислоты в тканях постепенно снижается в течение нескольких месяцев: в первую очередь в плазме крови, затем в цельной крови, вслед за этим в мышечной ткани и, наконец, в сетчатке и нервной ткани.
Установлено, что дефицит таурина является основной причиной DCM у кошек. Если эту патологию диагностировать своевременно, то она поддается коррекции введением таурина в рацион. У кошек с дефицитом таурина развиваются паталогоанатомические поражения, однако в сердце обнаружить гистологические изменения тканей, как правило, не удается. Патофизиологические механизмы, посредством которых дефицит таурина влияет на функциональное состояние сердца, остаются недостаточно изученными. Таурин влияет на ' движение ионов кальция и натрия в миокарде, играя, таким образом, важную роль в регулировании систолической и диастолической функций миокарда. Взаимодействие таурина с кальцием обеспечивает его положительное инотропное действие.
О патогенетической роли дефицита таурина при DCM кошек известно уже более двадцати лет. Клиническая картина данной патологии у разных кошек вариабельна. Экспериментально вызванная недостаточность таурина часто сопровождается сопутствующей необратимой дегенерацией центральной части сетчатки глаз, : ее патологические изменения развиваются на протяжении шести месяцев и приводят к полной слепоте менее чем за два года. Одновременно в течение 2-4 лет также развивается DCM различной тяжести. В этот период не у всех кошек, получающих рацион с пониженным содержанием таурина, проявляются клинические признаки данной патологии, и не всегда удается диагностировать их с помощью ультразвукового сканирования.
Дефицит таурина
Дефицит таурина негативно отражается также на репродуктивной функции, а также замедляет рост животных.
Когда на фоне дефицита таурина развивается DCM, владельцы обычно замечают, что у их питомцев внезапно появилась одышка. Эхо - кардиография показывает уменьшение и укорочение волн, а также увеличение диаметра левого желудочка сердца во время систолы. Позднее на фоне дилятации левого желудочка, которая проявляется как во время систолы, так и во время диастолы, происходит утончение стенки сердца. На поздних стадиях развития болезни отмечают дилятацию всех четырех камер органа.
У здоровых кошек концентрация таурина в плазме крови превышает 50 нмоль/мл, однако данный показатель отражает лишь уровень поступления таурина в организм животного с кормом накануне проведения исследования. На содержание таурина в плазме крови влияет длительность голодания, поэтому данный показатель не дает представления о величине запасов таурина в организме. У кошек с системной тромбоэмболией он может быть чрезвычайно высоким. Поскольку лейкоциты и тромбоциты содержат таурин в большом, то в результате гемолиза и плохого отделения фракции клеток от плазмы крови результаты анализа на концентрацию таурина в ней могут быть завышены.
Для постановки окончательного диагноза дефицита таурина необходимо определить его концентрацию в цельной крови, так как данный показатель корректнее отражает содержание этой аминокислоты в миокарде и скелетной мускулатуре. У здоровых кошек ее концентрация в цельной крови должна быть выше 250 нмоль/мл. Если у животного содержание таурина в цельной крови ниже, это служит основанием для постановки диагноза его дефицита.
Помимо перевода заболевшей кошки на рацион с адекватным количеством таурина, обычно рекомендуется дополнительно давать эту аминокислоту перорально по 250 мг два раза в день. Если такими мерами удается с самого начала обеспечить контроль сердечной недостаточности, то прогноз исхода болезни благоприятный: клиническое состояние пациентов нормализуется в течение одной или двух недель. Это сопровождается повышением концентрации таурина в плазме крови до нормального физиологического уровня. Рентгенографическое и эхокардиографическое исследования подтверждают улучшение состояния пациента, по крайней мере, через 3-6 недель после начала применения таурина. Даже в тех случаях, когда клиническое состояние кошек быстро улучшается, необходимо введение в рацион дополнительного таурина на протяжении нескольких месяцев.
Если дефицит таурина ассоциируется с DCM, использование таурина оказывается неэффективным. Причины этого пока остаются неизвестными. Тем не менее, и для таких резистентных к лечению кошек рекомендуется продолжать давать таурин по 250 мг два раза в день.
До 1987 года содержание таурина в готовых кормах в целом не соответствовало потребностям кошек в этой аминокислоте и не поддерживало ее физиологически нормальный уровень в плазме крови и в цельной крови. В дальнейшем, когда стала понятнее роль таурина в патогенезе DCM, производители готовых кормов начали вводить в корма больше таурина, что привело к снижению инцидентности DCM у кошек.
Для поддержания концентрации таурина в плазме крови и в цельной крови на уровне физиологической нормы в сухих кормах должно содержаться не менее 1 г таурина/кг DMB, а во влажных кормах — по меньшей мере 1,7 г/кг DMB. Повышение содержания таурина в рационе безопасно и, как показали исследования, не может негативно влиять на здоровье кошек даже в тех случаях, когда содержание этой аминокислоты превышает 10 г/кг DMB рациона с калорийностью приблизительно 4500 ккал/кг. -
3. Рекомендации по лечебному питанию при кардиопатиях у кошек
В литературе по ветеринарии очень мало информации о специфических потребностях в питательных веществах кошек с болезнями сердца. Тем не менее, можно дать несколько общих рекомендаций, экстраполируя опыт диетотерапии болезней сердца у животных других видов и учитывая особенности обмена веществ у кошек
Кардиопатиям подвержены кошки, имеющие различную упитанность. Поддержание ее на оптимальном уровне является одной из основных задач диетотерапии пациентов с кардиопатиями.
